Health care notifications related to surgery in a university hospital

Authors

DOI:

https://doi.org/10.5327/Z1414-4425202429962%20

Keywords:

Notification, Patient safety, Operating room nursing, Teaching hospitals

Abstract

Objective: To characterize healthcare notifications related to surgery reported in a university hospital in Rio Grande do Sul. Method: A cross-sectional study conducted at a university hospital in the Southern Region of Brazil, analyzing notifications of surgery-related incidents contained in the Health Surveillance and Hospital Care Risk Management Application (Vigilância em Saúde e Gestão de Riscos Assistenciais Hospitalares - VIGIHOSP) database, from 2014 to 2022. Data analysis was performed using descriptive statistics. Results: A total of 258 notifications were identified, with a notable incidence of material-related incidents (24%), of which 57.8% were classified as incidents without harm. The most prevalent type of incident was related to medical-hospital articles (21%). Contributing factors to these events included organizational culture (58.1%), communication (57.4%), protocols/policies/procedures (53.1%), and team organization (51.9%). Conclusion: The study findings contribute to the improvement of work processes, serving as indicators of care outcomes and assisting in the prevention of incidents and enhancement of care for surgical patients.

Author Biographies

Caroline Zottele Piasentin Giacomini, Universidade Federal de Santa Maria – Santa Maria (RS), Brazil.

Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Maria - UFSM (2001). Especialização em Saúde Pública pelo Instituto Brasileiro de Pós-Graduação e Extensão - IBPEX (2005). Especialização em Educação Profissional na Área da Saúde: Enfermagem -FIOCRUZ (2005). Mestrado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Maria - UFSM (2016). Atualmente coordena a Unidade de Bloco Cirúrgico e Processamento de Material Esterilizado do Hospital Universitário de Santa Maria/Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Membro do Núcleo de Segurança do Paciente HUSM/EBSERH. Membro da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente, Núcleo Santa Maria (REBRAENSP). Membro do Grupo de Pesquisa "Trabalho, Ética, Saúde e Segurança do Paciente" inserido na Linha de pesquisa do PPGEnf/UFSM "Trabalho e Gestão em Enfermagem e Saúde" (desde 2014). Doutoranda em enfermagem pelo Programa de Pós Graduação em Enfermagem da UFSM.

Graziela Maria Rosa Cauduro, Universidade Federal de Santa Maria – Santa Maria (RS), Brazil.

Atualmente é Doutoranda em Enfermagem na Pós-Graduação (PPGEnf) da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) e Chefe da Unidade de Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente (UGQSP/SGQ) do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM). Membro do Grupo de Pesquisa "Trabalho, Ética, Saúde e Segurança do Paciente" inserido na Linha de pesquisa do PPGEnf/UFSM "Trabalho e Gestão em Enfermagem e Saúde" (desde 2014) e da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente (REBRAENSP) - Núcleo Santa Maria (desde 2010)

Tânia Solange Bosi de Souza Magnago, Universidade Federal de Santa Maria – Santa Maria (RS), Brazil.

Graduação em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Maria- UFSM (1990), Especialização em Administração Hospitalar pelo IAHCS (1998), Mestrado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC (2002); Doutorado em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery- UFRJ (2008) e Especialização em Qualidade em saúde e segurança do paciente pela Escola Nacional de saúde Pública ENSP/FIOCRUZ (2015). Atualmente é docente do Departamento de Enfermagem da UFSM, Docente permanente do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (mestrado e doutorado); Gerente de Atenção à Saúde do HUSM/Ebserh; Tutora Núcleo Enfermagem em Vigilância em Saúde da Residência Multiprofissional CCS/UFSM. Linha de Pesquisa PPGEnf "Trabalho e gestão em enfermagem e saúde". Foi fundadora e líder do Grupo de Pesquisa Trabalho , Ética, Saúde e Segurança do Paciente - GTESSP (2009-2022). É pesquisadora do GTESSP - Linhas de Pesquisa: "Interfaces entre trabalho, saúde do trabalhador e segurança do paciente", "Interface entre trabalho, ética e saúde" e "Políticas e práticas saudáveis em organizações e no trabalho". Editora Científica da Revista de Enfermagem da UFSM (REUFSM). Foi Chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente HUSM/Ebserh (2014-2018). É membro da Rede Brasileira de Segurança do Paciente (REBRAENSP) e membro da Sociedade Brasileira para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (SOBRASP). Tem experiência na área de Enfermagem, com ênfase em Saúde e Trabalho, atuando principalmente nos seguintes temas: saúde do adulto, saúde do trabalhador, aspectos psicossociais do trabalho e segurança do paciente. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq - Nível 2

References

Meneses KS, Duarte GF, Santos AM, Pereira APM, Ribeiro ABMA, Soares JVS, et al. Eventos adversos relacionados à segurança do paciente no centro cirúrgico. Revista Ibero-Americana de Humanidades, Ciências e Educação. 2023;9(5):3237-45. https://doi.org/10.51891/rease.v9i5.10112

Furini ACA, Nunes AA, Dallora MELV. Notificação de eventos adversos: caracterização dos eventos ocorridos em um complexo hospitalar. Rev Gaúcha Enferm. 2019;40(esp):e20180317. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180317

Organização Mundial da Saúde. Segundo desfio global para a segurança do paciente: cirurgias seguras salvam vidas (orientações para cirurgia segura da OMS) [Internet]. Rio de Janeiro: Organização Pan-Americana da Saúde; Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2009 [acessado em 12 set. 2023]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/seguranca_paciente_cirurgias_seguras_salvam_vidas.pdf

Teodoro RFB, Silva AS, Carreiro MA, Bilio RL, Paula DG. Adverse event notification analysis through patient safety culture research. R Pesq Cuid Fundam Online. 2020;12:463-70. https://doi.org/10.9789/2175-5361.rpcfo.v12.8521

Borchhardt SVB, Rodrigues S, Silva SMS, Calvette AM, Rangel RF, Siqueira HCH. Gestão do cuidado para segurança do paciente no centro cirúrgico: contribuições do enfermeiro. Res Soc Dev. 2022;11(6):e25711629075. https://doi.org/10.33448/rsd-v11i6.29075

Gutierres LS, Menegon FHA, Lanzoni GMM, Silva RM, Lopes SG, Santos JLG. Dificuldades de enfermeiros na segurança do paciente em centro cirúrgico: estudo exploratório. Online Braz J Nurs. 2020;19(4). Disponível em: https://doi.org/10.17665/1676-4285.20206438

Gomes ET, Santos RI, Lopes MGS, Souza CRA, Adelino SDVN, Monteiro EMLM, et al. Integridade e funcionalidade dos instrumentais cirúrgicos de um hospital público universitário: estudo prospectivo. Rev SOBECC. 2024;29:E2429935. https://doi.org/10.5327/Z1414-4425202429935

Decormeille G, Maurer-Maouchi V, Mercier G, Debock S, Lebrun C, Rouhier M, et al. Adverse events in intensive care and continuing care units during bed-bath procedures: the prospective observational NURSIng during critical carE (NURSIE) study. Crit Care Med. 2021;49(1):e20-e30. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004745

Tanaka K, Erikssom L, Asher R, Obermair A. Incidence of adverse events, preventability and mortality in gynaecological hospital admissions: a systematic review and meta-analysis. Aust N Z J Obster Gynaecol. 2019;59(2):195-20. https://doi.org/10.1111/ajo.12937

Paranaguá TTB, Bezerra ALQ, Silva AEBC, Azevedo Filho FM. Prevalência de incidentes sem dano e eventos adversos em uma clínica cirúrgica. Acta Paul Enferm. 2013;26(3):256-62. https://doi.org/10.1590/S0103-21002013000300009

Organização Pan-Americana da Saúde. Princípios essenciais de segurança e desempenho de dispositivos médicos e dispositivos médicos para diagnóstico in vitro [Internet]. Washington: Organização Pan-Americana da Saúde; 2022 [acessado em 14 out. 2023]. Disponível em: https://iris.paho.org/handle/10665.2/56713

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de tecnovigilância: uma abordagem sob ótica da vigilância sanitária [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [acessado em 20 out. 2023]. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/monitoramento/tecnovigilancia/manual-tecnovigilancia-2021-v4.pdf/view

Fernandes ARRA, Fassarella CS, Camerini FG, Henrique DM, Nepomuceno RM, Silva RFA. Cultura de segurança no centro cirúrgico: uma revisão integrativa. Rev Eletr Enferm. 2021;23:65437. https://doi.org/10.5216/ree.v23.65437

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Published

2024-08-12

How to Cite

Caetano, G. D., Giacomini, C. Z. P., Cauduro, G. M. R., & Magnago, T. S. B. de S. (2024). Health care notifications related to surgery in a university hospital. Revista SOBECC, 29. https://doi.org/10.5327/Z1414-4425202429962

Issue

Vol. 29 (2024)

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Copyright (c) 2024 Gustavo Dallasta Caetano, Caroline Zottele Piasentin Giacomini, Graziela Maria Rosa Cauduro, Tânia Solange Bosi de Souza Magnago

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